115 - Abgelehnt. Warum sich der Widerspruch fast immer lohnt

00:00:00: Deine Kompression wurde abgelehnt.

00:00:01: Dein Therapiegerät führt zu Hause auch?

00:00:04: Bevor du jetzt den Kopf hängen lässt, hör dir diese Folge an!

00:00:07: Denn eine Abledung ist in den allermeisten Fällen nicht das Ende sondern erst der Anfang.

00:00:12: Heute erkläre ich dir warum sich dieser Widerspruch lohnt und wie du ihn richtig angehst.

00:00:19: Moin Giorno Sprottenflotte und herzlich willkommen bei Mutmaschen dem Podcast für dein gutes Leben mit Kompressionen.

00:00:26: Ich bin Caroline Sprott, auch bekannt als die Powersprotte.

00:00:29: Die Mutti der Lippe dem Community und mit diesem Podcast möchte ich Menschen mit Lippedem und Lymphedem dabei unterstützen stressfrei ihr Selbstmanagement zu meistern um Schmerzen zu lindern und sich endlich wieder selbstbewusst und wohl in ihrer Haut zu führen!

00:00:47: etwas ganz normales.

00:00:59: Sie ist kein Urteil über dich, sie ist kein Zeichen dafür das dir nichts zusteht und sie ist in allermeisten Fällen auch nicht das letzte Wort.

00:01:09: Lass mich das ganz kurz für Dich einmal einordnen weil ich glaube dass es hilft den Vorgang zu verstehen statt sich davon einschüchtern zu lassen.

00:01:17: eine Krankenkasse genehmigt nicht automatisch alles was man beantragt.

00:01:21: Das kann sie auch gar nicht wirklich, denn die Kassen wirtschaften mit begrenzten Mitteln und dieses Geld ist nun mal nicht unendlich.

00:01:29: Was eine Kasse deshalb sehen möchte, ist eine gewisse Initiative und eine klare Begründung.

00:01:35: Sie möchten verstehen warum du zum Beispiel eine zusätzliche Kompressionsversorgung brauchst oder warum ein Therapiegerät für zu Hause für dich medizinisch notwendig ist.

00:01:45: Grundsätzlich kannst Du bei der Krankenkasse eigentlich fast alles beantragen und sie prüft dann ob sie es genehmigen kann.

00:01:52: Dass am Anfang manchmal eine Ablehnung steht, ist Teil des Prüfungsvorgangs.

00:01:57: Die Kasse schaut gewissermaßen wie wichtig dir eine Sache ist und ob die Notwendigkeit gut begründet werden kann.

00:02:04: Wenn man das so betrachtet verliert die Ablehnung viel von ihrem Schrecken.

00:02:08: Sie isst eine Zwischenstation kein Schlusspunkt.

00:02:11: Und jetzt zum eigentlich wichtigen nämlich was du konkret tun kannst.

00:02:15: Der erste Schritt dass du dir die Ablehnung immer schriftlich geben lässt.

00:02:19: Das ist entscheidend, wenn deine Krankenkasse dir telefonisch sagt das etwas nicht genehmigt wird dann bestehe freundlich aber bestimmt auf einen schriftlichen Bescheid denn nur gegen ein schriftliches Bescheiden kannst du überhaupt Widerspruch einlegen.

00:02:32: ohne dieses Dokument fehlt ihr die Grundlage.

00:02:34: Der zweite Schritt ist der widerspruch selbst und hier möchte ich dir Mut machen dich davon nicht in mutigen zu lassen Denn sehr viele Entscheidungen werden nach einem Widerspruch nochmal genauer geprüft und dann doch anders beurteilt.

00:02:47: Wichtig ist, dass du deine persönliche Situation so konkret wie möglich beschreibst.

00:02:51: Es geht darum deutlich zu machen welche Auswirkungen es auf dein Alter hat wenn dir die Versorgen fehlt.

00:02:58: Je greifbarer du das schilderst desto besser kann die individuelle Lage beurteilten.

00:03:04: Ich gebe dir mal ein paar Beispiele wieso eine konkrete Schilderung aussehen kann damit Du einen Gefühl dafür bekommst was du schreiben könntest.

00:03:11: Du kannst zum Beispiel schreiben, dass du deine Kompression wirklich täglich trägst und vielleicht aus hygienischen Gründen ein zweites Paar brauchst.

00:03:19: Denn du schwitzt sehr stark und musst dich einmal am Tag vielleicht sogar umziehen.

00:03:24: Und es reicht auch gar nicht über Nacht das Waschen- und Trocknen durchlaufen zu lassen denn am Morgen ist sie vielleicht noch nicht trocken genug.

00:03:31: oder du kommst mit fremden Flüssigkeiten in Kontakt und musst sich danach auch umziehen können.

00:03:38: oder beruflich gesehen bist du mit starker Verschmutzung in Berührungen zum Beispiel durch die Arbeit auf der Straße oder im Archiv, auf dem staubigen Boden.

00:03:50: Vielleicht bist du auch in Kontakt mit vielen Kindern und dementsprechend kann auch mal einmal Lörb passieren!

00:03:55: Wenn deine bisherige Versorgung schon länger als sechs Monate im Einsatz ist, also die Herstellergarantie abgelaufen sind, sind Angaben zum Verschleiß z.B.

00:04:02: hilfreich etwa zu Löchern auf gehenden Nähten rutschenden Kompressionsbestrumpfungen oder nachlassendem Druck der wieder zu mehr Schwellung führt.

00:04:09: und ganz wichtig ist der Punkt der Teilhabe.

00:04:13: Du darfst und sollst benennen, dass eine gute Versorgung dir überhaupt erst ermöglicht am beruflichen familiären oder sozialen Leben teilzunehmen weil vieles ohne die passende Kompression aufgrund der Schmerzen schwer zu bewältigen ist.

00:04:27: Was passiert wenn auch der Widerspruch abgelehnt wird?

00:04:30: Auch dann ist noch nicht Schluss!

00:04:32: Die Kasse muss in diesem Fall Manchmal sogar den medizinischen Dienst einschalten.

00:04:36: Und selbst wenn dieser zu einem Ergebnis kommt, die Versorgung sei nicht notwendig kannst du erneut Widerspruch einlegen.

00:04:41: Bei diesem zweiten Widerspruch darfst Du dieselben Argumente nutzen wie vorher.

00:04:45: Oft ist aber sinnvoll Deine Situation noch ausführlicher zu schildern und weitere Nachweise beizufügen.

00:04:52: Besonders wertvoll sind hier schriftliche Stellungnahmen zum medizinische Notwendigkeit Zum Beispiel von deiner Ärztin, deinem Therapeuten, deine Sanitätshaus oder einem Sozialverband.

00:05:01: vielleicht auch Auch Fotos von verschlissen und beschädigten Strumpfen können deine Argumentation unterstützen.

00:05:07: Und gerade am Ende dieser Kette, falls wirklich alles abgelehnt wird gibt es immer noch den juristischen Weg zum Beispiel zum Sozialgericht.

00:05:15: Dieses Verfahren ist für Versicherte grundsätzlich kostenfrei und viele Verfahren werden zugunsten der Betroffenen entschieden.

00:05:21: Es braucht oft allerdings dafür Geduld und ich sage das nicht um dich abzuschrecken sondern damit du weißt dass es diesen Weg gibt und er dir offen steht.

00:05:30: Es gibt zum Beispiel auch Selbsthilfeorganisationen, Vereine die solche Ablehnungsfälle sammeln und betroffen unterstützen wie z.B.

00:05:37: die Lymph-Selbsthilfe.

00:05:39: Das ist aus zwei Gründen wertvoll.

00:05:41: Zum einen bekommst du dort Rückhalt für deinen eigenen Fall.

00:05:45: Zum anderen hilft jede dokumentierte Ablehnung dabei das Ausmaß des Problemes sichtbar zu machen Und langfristig etwas für alle zu verbessern.

00:05:52: Jede erfolgreiche Gegenwert zeigt Wie wichtig eine bedarfsgerechte Versorgung Für Menschen mit Lipidem und Lymphedem ist Und an dieser Stelle vielen lieben Dank für die Lymphselbsthilfe, dass sie sich für euch so einsetzt und ich habe da noch einen Partner den ich sehr gerne euch einmal vorstellen möchte.

00:06:09: Ich möchte euch über Mocha Health erzählen.

00:06:12: hier einmal eine kleine Werbeeinländung denn ihre Arbeit ist bei diesem Thema wirklich auch sehr wertvoll.

00:06:18: Mocha health ist das mobile Sanitätshaus für Menschen mit Lipidem und Lymphedemp und spezialisiert auf flachgestrickte Kompressionsversorgungen zu dir nach Hause kommen.

00:06:29: Kein Wartezimmer, keine fremde Umgebung – keine Anfahrt!

00:06:32: Die Vermessungen und die Beratung finden bei dir statt in deinem eigenen sicheren Raum.

00:06:37: Bei einer festen Ansprechpartnerin, die dich vom ersten Kontakt bis zur Folge versorgen begleitet.

00:06:44: Sie arbeiten mit mehr führenden Herstellern zusammen damit wirklich jede Person die Versorgung bekommt, die zu ihr passt.

00:06:49: Und sie nehmen sich bewusst Zeit für eine sorgfältige Vermessung weil genau das darüber entscheidet wie gut die Kompression am Ende sitzt.

00:06:57: Und Mocker Health lädt dich zu etwas ganz Besonderem ein, zum Meet Mädelsamt in Göttingen!

00:07:03: Das ist ein geschützter Nachmittag für Frauen mit Lipidem und Lymphedem mit ehrlichem Austausch verständlichen Infos an einem guten Gefühl – es geht um Kompession, verständlich erklärt, um den Weg durch den Rezept-Dschungel, um das was du tun kannst wenn etwas mal nicht passt und um deine ganz konkreten Fragen zur Hautpflege Offene Austausch in geschützter Runde, ohne Druck und ohne Tabus.

00:07:28: Und für Snacks und Getränke ist selbstverständlich gesorgt!

00:07:30: Und die Location ist barrierefrei.

00:07:32: Der Mädelsabend findet am achtzehnten September, zwanzigzehnzeixundzwanzig in Göttingen statt im Hullbondchen Haus in der Roten Straße vierunddreißig ein.

00:07:41: Das ist um halb vier beginnest um vier und gegen sieben Uhr klingt der Abend dann aus.

00:07:47: Die Teilnahme ist kostenfrei.

00:07:48: anmelden kannst du dich unter mocker.health Und wenn du noch mehr über die Zusammenarbeit und mich erfahren möchtest, schau gerne auf mocker.health.

00:07:57: slash mutmaschen vorbei.

00:07:58: den Link lege ich dir natürlich in die Show Notes.

00:08:02: Ich habe für diese Folge aber nochmal jemanden mit ins Boot geholt der viel tiefer in der Materie steckt als ich.

00:08:08: Denn ein Sanitätshaus kann bei einem Widerspruch eine richtig wichtige Stütze sein und ich wollte von einer Expertin wissen wie genau das aussieht.

00:08:16: Maren von Mocha House hat mir dazu eine Sprachnachricht geschickt und die möchte ich dir jetzt nicht vorenthalten.

00:08:22: Also Maren, wie kann mein Sanitätshaus mich bei einem Widerspruch eigentlich unterstützen?

00:08:28: Hey Karo!

00:08:29: Ja das ist eine gute und wichtige Frage denn Sanitäshäuser können bei einem Wiederspruch vor allem fachlich unterstützen.

00:08:35: Wir beim Mocha-Hels zum Beispiel schauen uns genau an warum meine Versorgung abgelehnt wurde und wo wir noch mal gezielt unterstützen können.

00:08:42: Bei einer grundsätzlichen Formulierung des Widerspruchshelfen aber auch eine zusätzliche fachliche Stellungnahme erstellen, in der wir ganz konkret erklären warum genau diese Versorgungen oder bestimmte Zusätze notwendig sind.

00:08:55: Bei all dem bringen wir natürlich auch unsere jahrelange Erfahrungen der lymphologischen Versorgung mit ein – wenn zusätzlich eventuell eine medizinische Begründung noch notwendig ist, beziehen wir auch immer die behandelnde Praxis mit ein.

00:09:08: Denn manchmal ist es so dass es neben unserer fachlichen Einschätzung auch nochmal die Sicht des Arztes die medizinischen Sicht braucht und die Notwendigkeit der Versorgung zu unterstreichen.

00:09:18: Ganz wichtig ist aber, sprecht uns einfach an!

00:09:21: Wir bei Mocha Health schauen immer gemeinsam mit euch wie wir euren Widerspruch bestmöglich unterstützen können.

00:09:27: Ich finde es so wertvoll, weil es zeigt dass du mit einem Widerspruch eben nicht alleine bist.

00:09:32: Ein gutes Sanitätshaus kennt die Stolpersteine und weiß worauf es bei der Übermittlung an die Kassen ankommt.

00:09:39: Und weil wir gerade dabei sind hat mir das Team von Mocker House auch verraten was die drei häufigsten Gründe für Ablehnungen sind damit du jetzt schon im Vorfeld alles auf dem Schirm hast.

00:09:49: Der erste Grund ist eine vorzeitige Neuversorgung wegen einer Umfangsveränderung.

00:09:54: Das passiert zum Beispiel, wenn sich deine Maße geändert haben – die Kasse diese neuen Maße aber vielleicht gar nicht geprüft hat!

00:10:01: Hier hilft es genau zu dokumentieren warum die Neu- versorgen nötig ist.

00:10:05: Der zweite Grund ist dass deine letzte Versorgung noch nicht lange her ist und über einen anderen Leistungserbringer lief.

00:10:12: Und das kann zum Beispiel passieren, wenn du in einer Reha eine neue Versorgung bekommen hast oder wenn die Passform der letzten Versorgen einfach nicht gestimmt hat – und das lässt sich erklären und begründen!

00:10:23: Der letzte dritte Grund ist ganz banal und trotzdem häufig nämlich dass das Rezept oder das Beiblatt nicht vollständig sind.

00:10:31: Manchmal fehlen einfach medizinisch notwendige Zusätze auf dem Rezept.

00:10:34: Ein aufmerksames Sanitätshaus schaut da gemeinsam mit dir drauf, bevor überhaupt etwas eingereicht wird.

00:10:41: Und was mich beim Gespräch mit dem Sanitäthaus Mokkehals beruhigt hat ist die Einordnung das es im Bereich der Flaschstrichversorgung coronensätzlich eher weniger Ablehnungen gibt und die meisten nach einem erneuten Einreich mit ausführlichen Informationen genehmigt werden.

00:10:55: Je genauer die Infos bei der Übermittlung sind desto besser!

00:10:59: etwas häufiger wird es bei den zusätzlichen Versorgungen, also zum Beispiel für die Nacht oder für den Sport.

00:11:04: Da landet der Antrag auch öfter beim medizinischen Dienst.

00:11:08: aber genau hier macht eine gute fachlich Begründung den Unterschied also das klare warum was und weshalb gern untermauert mit Hinweisen aus der Leitlinie und mit dem Argument dass du die Kompression schlicht braust um an täglichen Leben teil zu haben weil es ohne sie aufgrund des Schmerzen kaum machbar ist.

00:11:27: Was ich dir heute wirklich mitgeben möchte, ist das hier.

00:11:30: Lass dich von einer Ablehnung nicht klein machen!

00:11:32: Sie ist kein Urteil über die Berechtigung deiner Bedürfnisse – sie ist ein Schritt in einem Verfahren, dass dir viele Möglichkeiten offen lässt.

00:11:40: Du darfst Widerspruch einlegen, du darfst deine Situation ausführlich schildern und du darfste Unterstützung holen bei deiner Ärztin, bei deinem Sanitätshaus oder einer Selbsthilfeorganisation.

00:11:50: Und jede einzelne Gegenwert trägt dazu bei, dass unser aller Versorgungen sichtbar und besser

00:11:56: wird.".

00:11:57: Du kennst deinen Körper, du weißt was du brauchst.

00:11:58: Also trau dich dafür einzustehen und nun geh raus und wachse über dich hinaus!

00:12:03: Und wir alle kommen mit.